委托企业名称：			受托企业名称：
委托纳税人识别号：			受托纳税人识别号：
委托企业海关代码：			受托企业海关代码：
序号	代理出口协议号	出口货物报关单号	出口商品代码	出口商品名称	出口额[元（至角分]
					币种	金额
出口企业
上表所列出口业务为受托企业受我公司委托代理出口，需申请开具《代理出口货物证明》。 兹声明以上申报无讹并愿意承担一切法律责任。
经办人：		财务负责人：		企业负责人：
				填报日期：
				（公章）
主管税务机关
经办人：		复核人：		负责人：
				（公章）
				年  月  日
说明：
本表一式三联，开具税务机关留存一联、退委托方企业二联。
税务机关签章只证明企业申报行为，未核实该业务真实性。